Um relatório detalhado do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) destacou uma série de falhas que contribuíram para a tragédia da aeronave PS-VPB da Voepass, ocorrida em 2024. A publicação ocorreu nesta quinta-feira (23) e apontou 19 fatores que culminaram na queda do avião da empresa, que seguia de Cascavel, no Paraná, para Guarulhos, São Paulo.
Detalhes do acidente
O acidente fatal ocorreu em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo, município próximo de Campinas. A aeronave, um turboélice da marca francesa ATR, colidiu com o solo, resultando na morte de 62 pessoas, incluindo quatro tripulantes. Na época, a Voepass alegou que o avião não apresentava qualquer falha técnica, já que havia passado por manutenção de rotina antes do voo. No entanto, o Cenipa identificou diversas fragilidades nas práticas de manutenção.
A investigação revelou que, antes do acidente, pilotos reportaram problemas de acúmulo de gelo em voos anteriores, mas essas informações não foram devidamente registradas nos relatórios de bordo. Além disso, os alertas emitidos pelo sistema de degelo foram ignorados repetidamente. Isso reflete uma preocupante cultura organizacional na empresa, onde desvios nos procedimentos eram normalizados e falhas deixadas de lado.
Cultura organizacional falha
A cultura organizacional dentro da Voepass foi apontada como um dos principais fatores contribuintes para a tragédia. Equipes de voo, incluindo as envolvidas no acidente, frequentemente desligavam alertas de segurança ou não formalizavam falhas observadas, indicando uma prática comum de negligenciar dados críticos, como explicou o Tenente-Coronel Fróes, Investigador-Encarregado do Cenipa.
Além disso, as práticas de manutenção foram severamente criticadas. Mecanismos importantes em uma aeronave estavam sendo trocados entre aviões, mesmo quando identificados como falhos.
Problemas técnicos durante o voo
Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, a aeronave foi repetidamente alertada sobre a acumulação de gelo e a consequente redução de velocidade. Apesar dos trabalhos para iniciar o sistema de degelo, os pilotos o desligaram devido a falhas, sem ajustar o plano de voo. De acordo com o Cenipa, o mais seguro seria reiniciar o sistema ou, em caso de novas falhas, voar em altitudes mais baixas com temperaturas menos extremas. Esse procedimento, porém, não foi adotado.
Além de problemas no sistema de degelo, a aeronave operava com uma falha nos limpadores de para-brisa, limitando suas operações para condições sem chuva. Essa restrição foi ignorada durante o voo.
Entre os 15 mil voos analisados da Voepass, 1.674 tiveram alertas de degradação de performance, mas muitos desses episódios não foram reportados ao Cenipa. Um caso particular envolveu perda de controle, ilustração clara de que não era uma ocorrência isolada.
Intervenção humana e suas consequências
Nos momentos finais antes da queda, o copiloto lembrou o piloto sobre o não acionamento do sistema de degelo, apesar dos alertas. Conversavam sobre o gelo acumulado e os procedimentos de aterrissagem enquanto lidavam com vários alertas simultâneos. A sobrecarga de informações pode ter confundido a equipe, dificultando ações corretivas, segundo Fróes.
O aumento do gelo, a falha nos procedimentos, e a complexidade dos alertas contribuíram para a perda de controle, resultando na queda. O veículo entrou em uma rotação em parafuso antes de colidir com o solo, encerrando de forma trágica o voo ATR-72 212A.
Para maiores detalhes, acesse o relatório completo do Cenipa.
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